Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Em primeiro lugar é preciso saber, os planos de saúde podem negar cirurgia?

Os planos de saúde não podem negar cirurgias quando existe risco para a saúde ou então para a vida do paciente. Isso só pode ser comprovado por via de um laudo médico. Pois bem, cirurgias como a bariátrica, quando solicitadas acompanhadas de um laudo médico explicando que há algum dano para a saúde do paciente que pretende realizá-las, não podem ser negadas.  Desta forma, cirurgias de implantes ou retiradas de próteses e órteses devem ser todas cobertas pelo plano de saúde, conforme consta na ANS.

Quando um plano de saúde pode negar uma cirurgia?

– Só pode haver negativa de plano de saúde para cirurgia em duas circunstâncias básicas. São elas:

– Doença pré-existente (Desde que provada)

– Cirurgia estética

Portanto, é importante uma atuação responsável e célere para contra remediar a violação deste direito, pois o atraso de procedimentos, pode acarretar diversos dados como, hematomas, síndromes, sequelas, efeitos colaterais e até a morte. 

Negativa de atendimento SUS

Todo cidadão tem direito a ser atendido com ordem e organização. De acordo com este princípio, quem estiver em estado grave ou de maior sofrimento deve ser atendido primeiro. 

Entretanto, não é raro que pacientes que realizam seus tratamentos por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) sofrem com a ineficácia do serviço.

Além disso, todos devem ter fácil acesso aos postos de saúde, especialmente idosos, gestantes e pessoas com deficiência. Nesta linha, os pacientes têm direito a anestesia e remédios para aliviar a dor, quando necessário. O atendimento de qualidade também diz respeito à receita médica, que deve ser escrita de modo claro e legível.

O atraso de procedimentos, pode acarretar diversos danos como, hematomas, síndromes, sequelas, efeitos colaterais e até a morte. Portanto, é importante uma atuação responsável e célere para contra remediar a violação deste direito. Se não conseguir o atendimento, seja por falta de disponibilidade para agendamento, por falta de leitos, por falta de médicos ou de equipamentos, peça para falar nossa equipe, consulte-nos. 

Medicamentos de alto custo

As negativas de procedimentos médicos e tratamentos variados estão cada vez mais frequentes, porém, a justiça já entende que as operadoras dos planos de saúde cometem prática abusiva com os seus clientes ao negar cobertura quando eles mais precisam. 

Prática vedada também ao Estado, seja em âmbito Federal, Estadual ou Municipal. Nossa missão é lhe auxiliar na garantia de seu direito, lutando para que você receba o melhor tratamento médico possível. Então o fornecimento de medicamentos pelo SUS é obrigatório?

Sim. A Constituição Federal reconhece a saúde como um direito de todos e dever do Estado, devendo o governo assegurar a prestação dos serviços de assistência à saúde à população de forma integral, visando todo o necessário para prevenir e curar doenças, incluindo o fornecimento de remédios pelo SUS. 

Na rede pública de saúde, existe uma lista oficial de remédios fornecidos pelo SUS sendo a chamada Rename, Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. A demora em fornecimentos destes remédios, pode acarretar diversas sequelas como, síndromes, efeitos colaterais e até a morte. Por isso é imprescindível uma atuação responsável e célere para contra remediar a violação deste direito. Se não conseguir o medicamento, seja por falta de disponibilidade, por falta por outro motivo, peça para falar nossa equipe, consulte-nos.

Remédios canábicos – canabidiol

O Direito de acesso às tecnologias farmacológicas inovadoras que não pode ser tolhido dezenas de processos de pacientes que tem conseguido na Justiça o direito de receber o medicamento CANABIDIOL, tanto do SUS quanto do plano de saúde. Por isso os tribunais têm entendido como infundada a negativa de cobertura de medicamentos à base de canabidiol. Ainda que o tratamento não esteja elencado no Rol da ANS, é dever do plano fornecê-lo diante de prescrição médica. 

Este medicamento é recomendado para vários tipos de tratamento. No entanto, sua aplicação se dá em enfermidades mais graves como síndromes de epilepsia infantil, como a síndrome de Dravet e a síndrome de Lennox-Gastaut (LGS). Isso ocorre porque, normalmente, elas não respondem aos medicamentos anticonvulsivantes convencionais.  Também age como analgésico, aliviando a dor do paciente. Por isso, é muito indicado no tratamento dos sinais de doenças que causam dor crônica. Os efeitos do canabidiol também ajudam no alívio da dor associada a distúrbios nervosos. Daí a necessidade de uso do medicamento e uma atuação seria diante dessa necessidade tão sensível. 

Consoante a ANS, o plano de saúde NÃO é OBRIGADO a cobrir, nos termos da Lei n.º 9.656/1998, a despesa de próteses ou órteses implantadas, contanto que seja necessário a realização de cirurgia e esta operação esteja prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que o órgão atualiza a cada dois anos. 

Porém, existem exceções na regra a favor do beneficiário. A exemplo, uma mulher que precisa da prótese de silicone para reconstrução do seio, por conta de acidente ou câncer de mama, e tenha o laudo clínico do médico assistente, tem direito à cobertura do procedimento por conta do plano de saúde privado.

Portando cada caso deve ser estudado com cautela e atenção, visando a melhor aplicação do direito ao paciente, não é incomum negativas inidôneas e correção na via judicial rapidamente. 

Home Care (internação domiciliar)

Você ou algum parente acabou de receber alta hospitalar, mas foi avisado de que terá que manter um, ou mais tipos de tratamentos em casa.  Embora o Home Care não estar no rol de procedimentos regulamentados pela ANS (Agência Nacional de Saúde), em muitos casos é determinado pela justiça a sua cobertura, isto quando é indicado pela equipe médica. È comprovado que a recuperação domiciliar costuma ser mais rápida e melhor, quando o paciente permanece em casa com a família, além do que é reduzido o risco de contaminação existente no ambiente hospitalar.

Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir o Home Care? Para que o Home Care seja um direito do usuário do plano de saúde, é preciso que ele seja indicado pelo médico que trata o paciente caso a caso, contudo sua exigência se da, pois no contrato com a operadora, em síntese, prevê a manutenção da saúde do paciente.

Nos casos mais urgentes, os juízes costumam conceder uma liminar para que o Home Care seja estabelecido, em um prazo de 24 horas.

Cancelamento indevido de contrato

Ainda que exista ATRASO no pagamento das mensalidades, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício. Portanto, o cancelamento do plano de saúde, sem notificação prévia ao consumidor, é ilegal e abusivo. A Lei n° 9.656 de 98, em seu art. 13, prevê a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato apenas nas hipóteses de fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias e nesse caso, o consumidor deverá ser comprovadamente notificado previamente até o quinquagésimo dia de inadimplência, e só então poderá ter o benefício suspenso.

Revisional por reajuste indevido

O STJ valida o reajuste por faixa etária em plano de saúde, mas existem condições. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a variação da mensalidade por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a alteração da idade do beneficiário e somente pode ser aplicada nas faixas autorizadas. 

É prevista porque, em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza. 

Os reajustes às vezes vão em percentuais que chegam a dobrar o valor do plano de saúde. Isso, na prática, garante uma vantagem excessiva para a empresa, prejudicando o consumidor vulnerável.

Muitos juízes entendem pela nulidade (reduzir para zero) ou, pelo menos, redução desses reajustes a depender do caso.